Экспертиза проекта закона Иркутской области № ПЗ-1519 «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области за 2024 год» (далее – Законопроект) проведена в рамках полномочий, определенных статьей 9 Федерального закона от 07.02.2011 № 6-ФЗ «Об общих принципах организации и деятельности контрольно-счетных органов субъектов Российской Федерации, федеральных территорий и муниципальных образований», на основании письма председателя комитета по бюджету, ценообразованию, финансово-экономическому и налоговому законодательству Законодательного Собрания Иркутской области.
Законопроект разработан Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее – ТФОМС, или Территориальный фонд), одобрен распоряжением Правительства Иркутской области от 21.05.2025 № 200-рп и внесен на рассмотрение Законодательного Собрания Иркутской области Правительством Иркутской области.
Основные выводы по результатам экспертизы Законопроекта
1. Показатели исполнения бюджета ТФОМС, предлагаемые к утверждению законом области, соответствуют данным годовой бюджетной отчетности, в том числе, отчету об исполнении консолидированного бюджета субъекта РФ и бюджета территориального государственного внебюджетного фонда за 2024 год (форма 0503317), представленному Правительством Иркутской области в КСП для проведения проверки годового отчета об исполнении бюджета ТФОМС за 2024 год, а также в составе документов и материалов к Законопроекту.
2. Бюджет ТФОМС на 2024 год исполнен с профицитом (с превышением доходов над расходами) в объеме 127 624,7 тыс. р. Доходы исполнены в объеме 64 530 328,1 тыс. р. (101,2 % от плана), расходы – в объеме 64 402 703,4 тыс. р. (97,5 % от утвержденных сводной бюджетной росписью бюджетных ассигнований).
По сравнению с предыдущим годом доходы бюджета ТФОМС увеличились на 16,1 %, или на 8 962 738,4 тыс. р., расходы – на 14 %, или на 7 904 436,7 тыс. р.
3. Перевыполнение плановых назначений по доходам (на 757 062,5 тыс. р.) обусловлено, в основном, поступлением межбюджетных трансфертов из бюджета ФФОМС.
Так, в декабре 2024 года поступили не предусмотренные Законом о бюджете ТФОМС межбюджетные трансферты из бюджета ФФОМС в объеме 699 806,8 тыс. р. на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации Территориальной программы ОМС на 2024 год (для сохранения в 2024 году целевых показателей оплаты труда отдельных категорий медицинских работников, определенных Указом Президента РФ от 07.05.2012 № 597).
Основным доходным источником являлась субвенция из бюджета ФФОМС, поступившая в запланированном объеме 62 966 672,6 тыс. р., удельный вес которой в общем объеме доходов составил 97,6 %.
Отмечен рост неналоговых доходов, при запланированных 289 922,8 тыс. р. получено 317 825,4 тыс. р. (больше на 9,6 %), что связано с увеличением объема поступлений от штрафов, санкций, возмещения ущерба (при плане 62 612,7 тыс. р. поступило 90 586,7 тыс. р., из них 84 412,3 тыс. р. – денежные взыскания с медицинских организаций за незаконное и нецелевое использование бюджетных средств). По сравнению с предыдущим годом объем взысканий с медицинских организаций за незаконное и нецелевое использование бюджетных средств вырос в 2,5 раза (в 2023 году – 34 370,8 тыс. р.).
4. Основная часть расходов (95,8 %) направлена на выполнение Территориальной программы ОМС на 2024 год, которые составили 61 729 712,2 тыс. р., или 97,6 % от стоимости Территориальной программы ОМС (с учетом МБТ в сумме 699,8 млн р., поступивших в декабре 2024 года). По сравнению с 2023 годом (53 052 984,8 тыс. р.) расходы на программу выросли на 16,4 %.
Остаток неиспользованных средств субвенции из ФФОМС на финансирование программы составил 1 501 107,1 тыс. р. (или 2,4 % от утвержденной стоимости программы). Образование остатка средств обусловлено особенностями финансирования оказанной по ОМС медицинской помощи, поскольку окончательный расчет за оказанную в декабре 2024 года медицинскую помощь осуществляется в январе 2025 года (после подтверждения ТФОМС потребности на 2025 год данный остаток субвенции возвращен в январе 2025 года в бюджет ТФОМС для использования на те же цели).
5. Расходы на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования за 2024 год составили 233 497,4 тыс. р., или 92,5 % от годовых назначений (252 540,5 тыс. р.).
За счет указанных средств проведен ремонт гастрофиброскопа в Иркутской городской поликлинике № 4 на сумму 252,7 тыс. р., для 20 медицинских организаций приобретена 41 ед. медицинского оборудования на общую сумму 198 522,2 тыс. р. Остаток средств на счетах трех учреждений на 01.01.2025 составил 34 722,5 тыс. р., который будет направлен в 2025 году на оплату поставки 2 ед. оборудования и ремонт компьютерного томографа по контрактам 2024 года.
6. В 2024 году наблюдается положительная динамика по освоению средств, выделенных из бюджета ФФОМС на:
— осуществление денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения – 92,1 %, или 1 047,4 тыс. р. (в 2023 году было освоено лишь 70,7 % в сумме 338,3 тыс. р., выявлено 178 случаев). Согласно отчету об использовании указанных средств, впервые выявлено 405 случаев онкологических заболеваний 38 медицинскими организациями, из них 173 случая у лиц в возрасте от 18 до 64 лет и 232 случая – у лиц 65 лет и старше;
— софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала – 99,4 %, или 135 009,9 тыс. р. (в 2023 году было освоено 63,2 %). Средства направлены 48 медицинским организациям, по которым в целом наблюдается отрицательный прирост численности врачей на 13 человек (принято 560 чел., уволено 573 чел.) и прирост среднего медицинского персонала на 90 человек (принято 1 517 чел., уволено 1 427 чел.).
7. Численность застрахованных лиц в Иркутской области продолжает сокращаться. В течение 2024 года она сократилась на 16,9 тыс. чел. и на конец 2024 года составила
2 410,4 тыс. чел. (в 2023 году сократилась на 19,4 тыс. чел., в 2022 году – на 6,5 тыс. чел.).
В структуре застрахованных лиц 54,7 % составляет неработающее население. За 2024 год численность неработающих сократилась на 42,5 тыс. чел. (до 1 317,7 тыс. чел.), численность работающих напротив выросла на 25,6 тыс. чел. (до 1 092,8 тыс. чел.).
8. Анализ изменения среднесписочной численности работающих в системе ОМС показал отрицательную динамику, что свидетельствует о недостаточности мер по устранению кадрового дефицита в медицинских организациях. Так, за последние 5 лет она сократилась на 3 179 чел. (с 44 577 чел. в 2020 году до 41 398 чел. в 2024 году). В том числе в государственных учреждениях здравоохранения численность работников за указанный период уменьшилась на 3 005 чел. (с 42 307 чел. до 39 302 чел.), из них врачей – на 465 чел., среднего медицинского персонала – на 1 478 чел., прочего персонала – на 982 чел.
Стоит отметить, что в 2024 году наметилась тенденция к увеличению численности медицинских работников. Так, в государственных учреждениях по сравнению с 2023 годом увеличилась среднесписочная численность работающих в системе ОМС врачей на 58 человек (до 6 421 чел.), среднего медицинского персонала – на 110 человек (до 16 516 чел.), младшего медицинского персонала – на 12 человек (до 1 644 чел.), при этом продолжает сокращаться численность прочего персонала (на 279 чел. до 13 650 чел.).
9. Среднемесячная заработная плата в государственных учреждениях за счет средств ОМС за 2024 год по врачам составила 121,5 тыс. р., среднему медицинскому персоналу – 60,8 тыс. р., младшему медицинскому персоналу – 55,4 тыс. р., по сравнению с 2023 годом она выросла по всем категориям медицинских работников (врачей – на 10,9 %, среднего медицинского персонала – на 11,3%, младшего медицинского персонала – на 9,2 %).
Фонд начисленной заработной платы за счет средств ОМС за 2024 год вырос на 11,9 % и составил 32 429,4 млн р., при этом в государственных учреждениях он вырос на 11,6 % или на 3 250,2 млн р. (до 31 188,7 млн р.), в частных учреждениях – на 23 % или на 232,7 млн р. (до 1 008 млн р.).
10. Плановые объемы оказания медицинской помощи, установленные Территориальной программой ОМС на 2024 год на основании нормативов объемов медицинской помощи на 1 застрахованное лицо, не выполнены практически по всем видам медицинской помощи (за исключением исследований КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы и молекулярно-генетических исследований).
Ниже плановых объемов оказана медицинская помощь в условиях дневного стационара (на 11 %, или на 19,4 тыс. случаев лечения), при проведении профилактических осмотров и диспансеризации (на 21,4 %, или на 2 387,8 тыс. посещений), амбулаторная помощь в неотложной форме (на 2,1 %, или на 27,8 тыс. посещений), стационарная медицинская помощь (на 1,7 %, или на 7 тыс. случаев госпитализации), скорая медицинская помощь (на 6,6 %, или на 46,8 тыс. вызовов). Не выполнены плановые объемы по эндоскопическим исследованиям, при годовом плане 119 578 исследований выполнено 115 022 исследований (меньше на 3,8 %, или на 4,6 тыс. исследований).
11. По некоторым видам медицинской помощи финансовое обеспечение сложилось ниже нормативов финансовых затрат, установленных Территориальной программой ОМС на 2024 год. К примеру, исходя из среднего норматива финансовых затрат (65 605,4 руб.) объем расходов за фактически выполненные случаи госпитализации застрахованных лиц Иркутской области по профилю «медицинская реабилитация» в условиях круглосуточного стационара (11 110 случаев) должен был составить 728,9 млн р., фактически составил 711 млн р., или меньше на 17,9 млн р. Средняя стоимость 1 случая госпитализации увеличилась по сравнению с 2023 годом с 58 тыс. р. до 63,8 тыс. р. Также недофинансирован данный вид медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара. Исходя из норматива финансовых затрат (35 501,1 руб.) расходы за фактически выполненные 1 566 случаев лечения должны были составить 55,6 млн р., фактически же составили 37,1 млн р., или меньше на 18,5 млн р. Средняя стоимость 1 случая лечения увеличилась по сравнению с 2023 годом с 20,1 тыс. р. до 23,2 тыс. р.
Аналогично по амбулаторной помощи, оказанной в неотложной форме, исходя из норматива финансовых затрат (1 167,4 руб. за 1 посещение) объем расходов за фактически выполненные 1 285,5 тыс. посещений должен был составить 1 500,7 млн р., фактически составил 1 349,7 млн р., или меньше на 151 млн р. По сравнению с 2023 годом средняя стоимость 1 посещения снизилась с 1 095 руб. до 1 048,6 руб.
12. По некоторым видам медицинской помощи потребность превышает плановые объемы, установленные исходя из средних нормативов объема Территориальной программы ОМС, при этом медицинская помощь по ОМС сверх планового объема не подлежит оплате. Например, молекулярно-генетические исследования (проводятся для выявления мутаций в генах при установлении причины возникновения злокачественных новообразований), выполненные Областным онкологическим диспансером в 2024 году сверх планового объема в количестве 120 исследований на сумму 1 341,6 тыс. р. не оплачены.
В соответствии со ст. 26 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» источниками доходов бюджетов территориальных фондов являются также платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС (в том числе на финансирование объемов медицинской помощи сверх средних нормативов, установленных базовой программой ОМС). Правовая основа для этого в Иркутской области имеется, принят и действует Закон Иркутской области от 04.07.2012 № 75-ОЗ «О размере и порядке уплаты платежей Иркутской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».
13. В целом проект закона Иркутской области № ПЗ-1519 «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области за 2024 год» соответствует требованиям бюджетного законодательства и может быть рекомендован к рассмотрению Законодательным Собранием Иркутской области.