Объекты мероприятия:
- министерство здравоохранения Иркутской области (далее – Минздрав области, или министерство),
- ОГБУЗ «Баяндаевская районная больница» (далее – Баяндаевская районная больница),
- ОГБУЗ «Слюдянская районная больница» (далее – Слюдянская районная больница).
1. Президентом РФ в Указе от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» поставлены задачи, которые необходимо решить для обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи, среди них: завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения с учетом необходимости строительства врачебных амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов в населенных пунктах с численностью населения от 100 человек до 2 тыс. человек, а также с учетом использования мобильных медицинских комплексов в населенных пунктах с численностью населения менее 100 человек; обеспечение медицинских организаций квалифицированными кадрами; создание механизмов взаимодействия медицинских организаций на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ); реализация программы по развитию детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям.
В проверяемый период на решение этих задач направлена реализация региональных проектов «Детское здравоохранение Иркутской области», «Первичная медико-санитарная помощь», «Цифровой контур здравоохранения» (в части информатизации первичной медико-санитарной помощи). С 2021 года началась реализация Региональной программы модернизации первичного звена здравоохранения Иркутской области с объемом финансирования на 2021-2025 годы в размере 11 127,1 млн. рублей (уровень софинансирования из федерального бюджета – 94,79 %, или 10 546,9 млн. рублей; средства областного бюджета – 580,2 млн. рублей).
2. Результаты оценки принимаемых мер, проведенной на основании критериев эффективности, установленных программой проведения контрольного мероприятия, свидетельствуют о том, что существенного изменения ситуации в обеспечении доступности первичной медико-санитарной помощи для населения и повышении ее качества не достигнуто. В частности, не решены проблемы обеспечения медицинскими кадрами, соответствия материально-технической базы медицинских организаций стандартам оснащения и порядкам оказания медицинской помощи, приведения зданий в соответствие с санитарными и техническими требованиями, полноценного использования информационных технологий.
2.1. Дефицит медицинских кадров является одной из болевых точек первичной медико-санитарной помощи.
медико-санитарной помощи.
На начало 2021 года в амбулаторно-поликлиническом звене не заполнено 1 323 ставки врачей и 1 717 ставок СМП, коэффициент совместительства по врачам и СМП составил 1,3, при штатной численности врачей 7 932 ед. и среднего медицинского персонала 14 251 ед. фактическая численность составила 4 947 врачей и 9 445 СМП, дефицит врачей (физических лиц) составил 38 % и СМП – 33,7 %.
За 2018-2020 годы по участковым терапевтам штатная численность сократилась на 10 ставок (с 737 до 727), фактическая численность – на 27 человек (с 499 до 472), снизилась укомплектованность участковыми терапевтами (с 78 % до 70,6 %) и коэффициент совместительства (с 1,15 до 1,09), выросло число вакансий (со 162 до 214 ставок).
По участковым педиатрам штатная численность сократилась на 11 ставок (с 545 до 534), фактическая численность, напротив, выросла на 19 человек (с 434 до 453), при этом укомплектованность участковыми педиатрами снизилась с 92,4 % до 90,3 % за счет снижения совместительства (с 1,6 до 1,1), число вакансий выросло со 42 до 51 ставки.
Развитие сети фельдшерско-акушерских пунктов должно сопровождаться увеличением численности медицинского персонала ФАПов. Тем не менее наблюдается нисходящая динамика показателей по их укомплектованности. За последние три года произошло снижение штатных единиц медицинского персонала фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов на 28 ставок (с 773 ед. до 745 ед.), число занятых ставок сократилось на 47 ед. (с 658 ед. до 611 ед.), фактическая численность работников также сократилась на 47 человек (с 577 до 530). На начало 2021 года вакантными остаются 134 ставки медицинского персонала ФАПов и ФП (включая заведующих – 85 ставок), 81 ставка замещена внутренними совместителями.
КСП области отмечает, что при работе по совместительству фельдшерско-акушерский пункт осуществляет прием граждан неполный рабочий день, в ряде ФАПов прием ведется 2-3 дня в неделю, поскольку основное место совместителя находится в другом населенном пункте.
Низкая укомплектованность медицинским персоналом приводит к увеличению нагрузки на медицинских работников, увеличению сроков ожидания медицинской помощи, снижению ее качества и доступности. Анализ показал, что при снижении укомплектованности первичного звена врачами и средним медицинским персоналом наблюдается сокращение количества посещений (в 2018 году – 23 596 тыс., 2019 – 23 263 тыс., 2020 – 18 925 тыс. посещений).
2.2. Как показал анализ, принимаемые меры по привлечению медицинских работников не привели к ожидаемому результату, определенному Территориальной программой госгарантий и Госпрограммой «Развитие здравоохранения». Так, при планируемом на 2020 год уровне обеспеченности сельского населения врачами 13,3 чел. на 10 тыс. населения исполнение составило 12 чел. на 10 тыс. населения; обеспеченность сельского населения средним медицинским персоналом при плане 51,3 чел. на 10 тыс. населения составила 50 чел. на 10 тыс. населения.
Так, на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам по программам «Земский доктор» и «Земский фельдшер» в 2020 году было предусмотрено 210 млн. рублей (уровень софинансирования из федерального бюджета – 79 %), из которых использовано 46,9 %, привлечено 64 врача и 30 фельдшеров. На 2021 год предусмотрено 196,5 млн. рублей, на 20.09.2021 использовано 15 %, привлечено 24 врача и 5 фельдшеров. Многие работники, получившие единовременные компенсационные выплаты, расторгают трудовой договор до истечения установленного срока. Так, в 2019 году ТФОМС при проверке 17 учреждений установил такие факты в отношении 61 человека, которые уволились по собственному желанию, не отработав установленный срок; в 2020 году – 18 человек в 6 учреждениях.
Постановлением Правительства Иркутской области от 07.10.2019 № 819-пп с 2020 года предусмотрено предоставление единовременной денежной выплаты на обучение отдельным категориям студентов в целях привлечения их для дальнейшей работы в медицинских организациях, расположенных в отдаленных районах Иркутской области. В 2020 году и истекшем периоде 2021 года указанной мерой поддержки не воспользовался ни один студент.
Одной из действенных мер привлечения и закрепления медицинских кадров является предоставление жилья. Исходя из финансовых возможностей областного бюджета на приобретение в специализированный жилищный фонд жилых помещений для медицинских работников в 2019 году направлено 62,9 млн. рублей (в п. Кутулик Аларского района), на 2020 год – средства не выделялись, на 2021 год – 120,8 млн. рублей (в г. Нижнеудинске).
Как указано в Региональной программе модернизации первичного звена здравоохранения, численность врачей в первичном звене здравоохранения Иркутской области к концу 2025 года должна составить 6 113 чел., а среднего медицинского персонала – 11 550 чел. Материалы контрольного мероприятия позволяют сделать вывод, что действующие в Иркутской области меры недостаточны для достижения данного результата. Кроме того, негативным фактором является миграционный отток населения: за 2020 год в Иркутскую область прибыло 49 222 чел., выбыло 56 291 чел (или на 7 069 больше). Необходимо повысить эффективность мероприятий по привлечению медицинских кадров, особенно для работы в сельских и отдаленных районах, принять для этого дополнительные конкурентоспособные меры в сравнении с другими регионами.
2.3. За 2018-2020 годы и истекший период 2021 года (на 01.09.2021) за счет средств областного и федерального бюджетов на общую сумму 465 604 тыс. рублей возведено 68 ФАПов. За период действия Региональной программы (2021-2025 годы) планируется возвести из модульных конструкций взамен существующих 82 ФАПа и 15 врачебных амбулаторий, провести комплексный капитальный ремонт 20 врачебных амбулаторий и 2 ФАПов.
Между тем, как показал анализ, потребность в замене и капитальном ремонте зданий ФАПов значительно превышает предусмотренные на эти цели средства Региональной программы. Около 80 % ФАПов на территории Иркутской области размещены в приспособленных помещениях (на 01.01.2021 – 548 ФАПов), большая часть из которых не отвечает санитарно-эпидемиологическим и техническим требованиям, а имеющиеся площади зданий ФАПов не позволяют развернуть на их базе необходимые помещения для оказания медицинской помощи.
Согласно Рейтингу приоритетности для возведения модульных ФАПов, утвержденному министром здравоохранения Иркутской области 04.10.2021 на основании критериев отбора населенных пунктов, в 265 населенных пунктах требуется либо замена ФАПа, либо возведение нового здания ФАПа (без учета вошедших в Региональную программу и возводимых за счет средств областного бюджета в 2021 году). При условии выделения на эти цели средств из областного бюджета на уровне 2021 года (238 млн. рублей на возведение 22 ФАПов), на преодоление дефицита ФАПов в Иркутской области и приведение их в соответствие с санитарными нормами и техническими нормативами потребуется более 10 лет.
2.4. Для обслуживания малонаселенных пунктов в 2018-2019 годах за счет средств из федерального бюджета приобретено 19 передвижных ФАПов, 1 передвижной маммограф и 1 передвижной флюорограф. На 2020-2021 годы средства на приобретение передвижных медицинских комплексов Госпрограммой и в областном бюджете не предусматривались.
В 11 районах передвижные ФАПы отсутствуют, 74 населенных пункта с числом жителей менее 100 человек (общая численность населения – 2 714 человек), не обеспечены первичной медико-санитарной помощью в соответствии с Приказом № 543н.
Согласно заявкам медицинских организаций, дополнительно требуется 12 передвижных ФАПов, 3 передвижных флюорографа, 2 передвижных маммографа, 28 передвижных совмещенных комплексов для флюорографии и маммографии, 13 передвижных диагностических комплексов, 8 передвижных стоматологических комплексов.
Контрольным мероприятием установлены следующие недостатки: завышение учреждениями в отчетных формах данных о количестве выездов передвижных ФАПов и принятых пациентов; невыполнение утвержденных графиков выезда передвижного ФАПа, охват не всех населенных пунктов с числом жителей менее 100 человек, вместо 2 раз в год выезд осуществлялся один раз в год. На официальных сайтах Минздрава области и медицинских организаций графики выезда передвижных медицинских комплексов не размещены. По мнению КСП области, одной из причин этого является отсутствие правового акта Минздрава области об организации службы мобильных медицинских комплексов, который бы регламентировал вопросы организации работы передвижных медицинских комплексов, предоставление отчетности медицинскими организациями, осуществление контроля структурными подразделениями Минздрава области, и проч.
Приобретенные в 2018-2019 годах передвижные медицинские комплексы выполнены на базе шасси ПАЗ. При этом в некоторых районах Иркутской области существует потребность в приобретении передвижных медицинских комплексов на базе шасси КАМАЗ в связи с труднодоступностью отдаленных населенных пунктов;
2.5. Объем средств, выделяемых из областного бюджета, на капитальный ремонт объектов здравоохранения, значительно ниже существующей потребности, формируемой Минздравом области по заявкам учреждений. Так, в 2018 году выделено средств в размере 21 % от потребности, в 2019 году – 37 %, в 2020 году – 23 %, на 2021 год – 19 % с учетом средств Региональной программы.
На дату завершения контрольного мероприятия не удовлетворена потребность в финансовых средствах на проведение капитального ремонта объектов, в которых оказывается первичная медико-санитарная помощь (без учета объектов, вошедших в Региональную программу), в общем объеме 218 488,8 тыс. рублей (46 объектов). Из них по 23 объектам выданы предписания контролирующих и надзорных органов, для капитального ремонта которых требуется 101 203,5 тыс. рублей.
Например, имеются предписания по 8 ФАПам (д. Сафроновка и с. Борисово Тайшетского района; д. Грехневка, д. Ново-Воскресеновка, д. Булык, д. Чилим, д. Маньково Боханского района), средства на их ремонт в Региональной программе и в рамках других мероприятий Госпрограммы не предусмотрены, в Рейтинг на проведение капитального ремонта (утвержден министром здравоохранения области 20.08.2021) они также не включены.
Всего в указанный Рейтинг включено 239 объектов на капитальный ремонт ФАПов (вошедшие в Региональную программу объекты в Рейтинг не включены)
— фактическая укомплектованность оборудованием медицинских организаций первичного звена не в полной мере соответствует порядкам оказания медицинской помощи по видам, стандартам оснащения медицинских организаций (их структурных подразделений), в связи с чем требуется их дооснащение и переоснащение из-за высокой степени износа. На начало 2021 года оснащенность медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, составила 78,6 % от потребности в соответствии с Приказом № 543н (дополнительная потребность – 6 228 ед.). Региональной программой предусмотрено приобретение лишь 869 ед. оборудования.
Практически во всех осмотренных ФАПах установлены факты несоответствия стандарту оснащения, предусмотренному Приказом № 543н. За счет средств Региональной программы приобретение оборудования для оснащения ФАПов не предусмотрено.
2.6. В результате анализа фактического состояния информатизации здравоохранения и практики применения информационных систем установлены следующие недостатки:
— недостаточная оснащенность ФАПов автоматизированными рабочими местами, медицинские работники преобладающего большинства ФАПов не обеспечены электронными цифровыми подписями и не имеют учетных записей для входа в РМИС;
— Требования Приказа № 911н посредством ГИСЗ Иркутской области обеспечиваются не в полном объеме. Так, отсутствует модуль, обеспечивающий поддержку принятия управленческих решений в сфере здравоохранения. Масштаб внедрения информационных систем недостаточен для полноценной работы здравоохранения региона;
— имеющийся функционал региональной информационной системы (РМИС) используется учреждениями не в полном объеме (например, ряд учреждений не использует модули «Счета-реестры», «Рецепты», «Информационное табло», «Электронная очередь в регистратуру»);
— интеграция РМИС с «Интегративным голосовым сервисом (интерактивный сервис)» и с «Сервисом обратной связи», предусматривающих голосовое или смс-оповещение пациентов с напоминанием о записи на прием к врачу, не продемонстрирована ни в одной из проверенных медицинских организаций, в том числе при тестовых записях на прием к врачу, осуществленных специалистами КСП области в рамках контрольного мероприятия;
— в личном кабинете «Мое здоровье» на ЕПГУ запись открыта не ко всем врачам, оказывающим медицинскую помощь;
— отчетные формы и формы статистического наблюдения формируются в различных информационных ресурсах, основной причиной использования альтернативных информационных ресурсов является отсутствие реализованного функционала в ГИСЗ Иркутской области.
3. Также на доступность и качество первичной медико-санитарной помощи оказывают влияние следующие факторы:
— маршрутизация пациентов не в полной мере отвечает требованиям обеспечения доступной и качественной медицинской помощи;
— Минздрав области и медицинские организации не располагают достоверной информацией о функционировании домовых хозяйств (по данным Минздрава области на 1 января 2021 года создано 174 домовых хозяйства в 26 муниципальных образованиях). В ходе проведенных проверок специалистам КСП области не удалось связаться с ответственными за домовые хозяйства (телефон не отвечает, адрес проживания не известен, либо переехал в другой населенный пункт, и проч.). Таким образом, можно сделать вывод о том, что во многих населенных пунктах, в которых якобы организованы домовые хозяйства, жителям не обеспечено оказания первой доврачебной помощи;
— несвоевременное оказание медицинской помощи приводит к инвалидизации населения, увеличению заболеваемости и смертности. По итогам 2020 года Иркутская область на втором месте в СФО по уровню первичной инвалидности взрослого и детского населения (по взрослому населению – 57,3 на 10 тыс. взрослого населения, по детям – 21,5 на 10 тыс. детского населения);
— около 84 населенных пунктов с численностью от 100 жителей и выше не обеспечены аптеками, либо пунктами отпуска лекарственных препаратов. Кроме того, проблема обеспечения доставки лекарственных препаратов для населения малочисленных 594 пунктов (с численностью до 100 жителей) также требует своего разрешения. Отсутствие лекарственных средств приводит к росту заболеваний и смертности, а так же нарушению прав граждан. Право на розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения имеют 542 фельдшерско-акушерских пункта, или 80 % (по данным формы № 30 на конец 2020 года – 677 ФАПов и ФП без учета передвижных).
Кроме того, в населенных пунктах, где расположены участковые больницы, также отсутствуют аптечные организации. При этом ни одна участковая больница (на начало 2021 года – 59 ед.) не имеет лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Между тем участковые больницы, как и фельдшерско-акушерские пункты, также имеют право на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами, если они расположены в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации (заключение Комитета Государственной Думы по охране здоровья и Правового управления Аппарата Государственной Думы, выданные в апреле 2014 года на проект федерального закона № 93044-6 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств»);
— анализ уровня вовлеченности частных медицинских организаций в оказание первичной медико-санитарной помощи в системе ОМС за проверяемый период показал, что их доля в общем количестве медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в рамках реализации Территориальной программы госгарантий, ежегодно составляет около 25 % (в 2021 году из 138 организаций 36 частной формы собственности).
Установленные частным организациям плановые объемы амбулаторной медицинской помощи, в основном, не выполнены (за исключением плана по посещениям с профилактической и иными целями в 2018 году, который выполнен на 117%). Объем оказанной ими медицинской помощи составляет незначительную долю в общем объеме первичной медико-санитарной помощи по ОМС (в 2020 году: посещения в неотложной форме – 3,5 %, с профилактической и иными целями – 2,6 %, обращения в связи с заболеваниями – 6,2 %). Одной из причин этого является величина тарифов ОМС, поскольку целью коммерческих организаций, в том числе имеющих медицинский профиль, согласно ст. 50 Гражданского кодекса РФ является получение прибыли.
Согласно проведенному КСП области опросу, увеличение количества медицинских организаций частной формы собственности, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в системе ОМС, поддержали 63,8 % респондентов, 36,2 % респондентов на этот вопрос ответили отрицательно, среди основных причин – ориентированность частных медицинских организаций на получение максимальной прибыли;
— количество нарушений предельных сроков ожидания медицинской помощи выросло в 2019 году в 3,2 раза и имело тенденцию к росту в 2020 году (с апреля проведение экспертиз медицинской помощи было приостановлено). Так, ТФОМС и страховыми медицинскими организациями в 2018 году выявлено 373 нарушения сроков оказания медицинской помощи, а в 2019 году – уже 1 183 нарушения; за 3 месяца 2020 года – 486 нарушений;
— отмечается рост просроченной кредиторской задолженности медицинских организаций, подведомственных Минздраву области с 10 790,5 тыс. рублей на 01.01.2018 до 127 737,7 тыс. рублей на 01.07.2021, что может свидетельствовать о дефиците средств медицинских организаций на оплату своих текущих расходов и отрицательно отразиться на качестве оказываемой ими медицинской помощи;
— за 2018-2020 годы на проведение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого и детского населения затрачено 3 390,8 млн. рублей из средств ОМС (1 181,4 тыс. случаев диспансеризации и осмотров взрослого населения; 39,4 тыс. случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; 1 057, 4 тыс. осмотров несовершеннолетних). В 2018-2019 годах не выполнены плановые показатели по профилактическим осмотрам несовершеннолетних и диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Так, в 2018 году не прошли осмотр 44 тыс. несовершеннолетних (8,8 %), в 2019 году – 38,7 тыс. человек (7,7 %).
Не соблюдались требования приказов Минздрава России от 26.10.2017 № 869н и от 13.03.2019 № 124н о порядке проведения диспансеризации и профилактических осмотров в части постановки на диспансерное наблюдение. Так, в 2018 году согласно результатам диспансеризации в диспансерном наблюдении нуждалось 225,3 тыс. человек, из которых только 171 тыс. человек (или 75,9 %) поставлено под диспансерное наблюдение. В 2019 и 2020 годах, напротив, на диспансерное наблюдение согласно отчетам медицинских организаций поставлено больше, чем в диспансерном наблюдении нуждалось.
В рамках контрольного мероприятия проведен опрос жителей Иркутской области об удовлетворенности качеством проведения плановой диспансеризации. Из опрошенных лишь 14,5 % удовлетворены и 36,8 % скорее удовлетворены качеством проведения диспансеризации, 18,4 % респондентов не удовлетворены и 30,3 % скорее не удовлетворены качеством ее проведения. Основными причинами названы: формальность ее проведения, долгое ожидание приема врачей-специалистов и диагностических исследований, отсутствие узких специалистов, сложность записи.
Учитывая ежегодное увеличение в Иркутской области показателя смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, необходимо принятие мер по повышению качества проведения диспансеризации и профилактических осмотров для своевременного выявления указанных заболеваний и постановки на диспансерное наблюдение.
4. При анализе обращений граждан, поступивших за проверяемый период, перечень которых представлен в ходе проверки Минздравом области, не удалось определить долю обращений, касающихся вопросов организации первичной медико-санитарной помощи, в том числе признанных обоснованными. Министерством такая статистика не велась. Специалистами КСП области произведена вручную выборка обращений за октябрь 2019 года. Установлено, что из 603 поступивших обращений 17 %, или 102 обращения касаются вопросов организации ПМСП. Большинство жалоб связано с недоступностью медицинской помощи в населенных пунктах, в том числе из-за отсутствия медицинского персонала, невозможностью записаться на прием к узким специалистам, отсутствием аптек, неудовлетворительным оказанием медицинской помощи.
В период проведения контрольного мероприятия на официальном сайте КСП области проведен опрос жителей Иркутской области об удовлетворенности качеством и доступностью оказываемой первичной медико-санитарной помощи. Результаты опроса показали, что 21 % респондентов не удовлетворены и 44,5 % респондентов скорее не удовлетворены качеством бесплатной медицинской помощи, получаемой в поликлинике; 32,1 % опрошенных не удовлетворены доступностью медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами; 30,9 % респондентов не удовлетворены доступностью диагностических исследований (ЭКГ, УЗИ, КТ, МРТ, R-исследования); наибольшее количество респондентов – 50,6 % не удовлетворены временем ожидания приема врача в поликлинике и 40,8 % респондентов не удовлетворены организацией записи на прием к врачу в поликлинике. Оснащенностью современным оборудованием поликлиник полностью удовлетворено всего 2,5 % опрошенных, техническим состоянием и ремонтом помещений поликлиник – 19,8 %. Большинство опрошенных отметили компетентность и вежливость врачей поликлиники (удовлетворены 30,9 % и скорее удовлетворены – 30,9 %).
5. Для оценки достаточности финансового обеспечения амбулаторной помощи проведен анализ соответствия фактически оказанной медицинской помощи нормативам, установленным федеральной и территориальной программами госгарантий.
Наблюдается несбалансированность по объемам медицинской помощи и их финансовому обеспечению, недостаточное развитие первичной медико-санитарной помощи, заниженные нормативы объемов и финансовых затрат по сравнению с федеральными нормативами, планирование объемов медицинской помощи исходя из финансовых возможностей региона, а не на основе фактической потребности населения, что обусловлено, в том числе, недостаточным финансовым обеспечением Территориальной программы госгарантий за счет средств областного бюджета. Данные обстоятельства влияют на доступность и качество оказания первичной медико-санитарной помощи.
6. Всего за 2018–2020 годы общий объем финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи составил 50 884,8 млн. рублей, из них около 82 % – средства ОМС, остальные 18 % – средства областного и федерального бюджетов.
Средства, предусмотренные в областном бюджете на первичную медико-санитарную помощь, выросли с 2 907 млн. рублей в 2018 году до 3 222,7 млн. рублей в 2020 году (на 10,9 %). При этом доля средств из федерального бюджета выросла с 45,1 % до 47,7 %. Незначительно увеличилось финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание первичной медико-санитарной помощи (на 4,5 % с 969,8 млн. рублей до 1 013,4 млн. рублей). Существенная доля средств направлялась на лекарственное обеспечение граждан, если в 2018 году на эти цели было израсходовано 986 млн. рублей, то в 2020 году 1 293,8 млн. рублей, или на 31,2 % больше (с учетом 139,7 млн. рублей на приобретение лекарственных препаратов для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией). Однако объем средств, направленный на укрепление материально-технической базы ПМСП, сократился на 3,8 % (2018 год – 951,2 млн. рублей, 2020 год – 915,5 млн. рублей).
Выборочной проверкой расходования указанных средств установлен ряд нарушений и недостатков, снижающих результативность их использования (справка о выявленных нарушениях на сумму прилагается), среди них:
— ненадлежащее исполнение Минздравом области бюджетных полномочий главного распорядителя бюджетных средств, закрепленных ст. 158 БК РФ, в части осуществления планирования соответствующих расходов бюджета, обоснования бюджетных ассигнований, обеспечения результативности бюджетных средств;
— нарушение порядка предоставления и перечисления субсидий на иные цели (без обоснования заявленной потребности, перечисление субсидии при отсутствии подтверждающих документов о принятии учреждением расходных и денежных обязательств, что могла привести и в ряде случаев приводила к образованию остатков субсидий, которые длительное время находились на счетах учреждений);
— нарушения и недостатки при реализации мероприятий, направленных на развитие сети ФАПов. Не всегда учитывался Рейтинг приоритетности населенных пунктов, на территории которых планируется проектирование и строительство ФАПов. При одинаковых технических характеристиках средняя стоимость ФАПа в 2020 году варьировалась от 6 068,2 тыс. рублей до 10 772 тыс. рублей, что указывает на ненадлежащее формирование начальной цены контрактов. Допускались нарушения сроков выполнения работ, из 68 возведенных за проверяемый период ФАПов нарушение сроков по 52 ФАПам составило от 11 дней до 452 дней. График работ по возведению ФАПов, утвержденный распоряжением Губернатора области, не соблюдается, особенно, в части сроков получения лицензий на медицинскую и фармацевтическую деятельность. Отмечена несогласованность и отсутствие надлежащего межведомственного взаимодействия при реализации данного мероприятия;
— нарушения при исполнении учреждениями контрактов на проведение капитального ремонта: несоблюдение условий реализации контракта, неправомерное изменение его существенных условий, приемка и оплата фактически невыполненных работ и неподтвержденных непредвиденных расходов;
— признаки неэффективного использования средств федерального бюджета в сумме 28 000 тыс. рублей, предоставленных в 2018 году на организацию автоматизированных рабочих мест для внедрения (модернизации) медицинских информационных систем, фактически израсходованных учреждениями на оплату услуг ПАО «Ростелеком» по подключению АРМ к базовой функциональности РМИС. Между тем, функциональными возможностями РМИС обеспечена возможность подключения автоматизированных мест новых пользователей к РМИС силами специалистов отдела АСУ учреждений. По мнению КСП области, данный вопрос требует дополнительного исследования с привлечением экспертов, обладающих специальными знаниями.
7. Установлены факты, создающие риски для достижения ожидаемых результатов от реализации Региональной программы, в частности:
— Региональная программа не в полной мере учитывает принципы модернизации первичного звена здравоохранения, утвержденные постановлением Правительства РФ от 09.10.2019 № 1304. Один из принципов («Ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан при организации первичной медико-санитарной помощи») не нашел отражения в целях, задачах и мероприятиях Региональной программы;
— в Региональную программу не включено мероприятие «Развитие транспортной инфраструктуры (маршрутов общественного транспорта, приближенных к медицинским организациям), приоритетный ремонт и строительство автомобильных дорог регионального и муниципального значения, обеспечивающих доездку населения до медицинских организаций» (п. 1.2.1 принципов);
— Региональная программа носит межведомственный характер, ее участниками являются несколько министерств Иркутской области, в том числе министерство транспорта и дорожного хозяйства Иркутской области, а также администрации муниципальных образований Иркутской области. Распоряжением первого заместителя Председателя Правительства Иркутской области от 12.03.2021 № 14-рзп создана межведомственная рабочая группа по обеспечению реализации мероприятий Региональной программы. На дату завершения проверки (сентябрь 2021 года) было проведено только одно заседание межведомственной группы. Вопросы обеспечения транспортной доступности к медицинским организациям; приоритетного ремонта и строительства автомобильных дорог регионального и муниципального значения, обеспечивающих доездку населения до медицинских организаций; поддержания подъездных путей к медицинским организациям, расположенным в границах муниципального образования, в надлежащем техническом состоянии, на нем не рассматривались. Приведенные факты создают риск для решения задачи по обеспечению транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения.
8. В ходе контрольного мероприятия проведена проверка использования средств Региональной программы в истекший период 2021 года, в результате установлены следующие нарушения и недостатки:
— в отступление от плана-графика реализации мероприятий Региональной программы в 2021 году, утвержденного распоряжением Губернатора Иркутской области от 16.03.2021 № 71-р, 5 контрактов на поставку медицинского оборудования на сумму 288 405,6 тыс. рублей заключены Минздравом области позже установленного срока (следовало до 25.06.2021, последний контракт заключен 09.08.2021). Также с нарушением установленного срока (следовало до 15.06.2021) заключен контракт от 29.06.2021 на поставку 42 автомобилей на сумму 37 632 тыс. рублей, для закупки еще 12 автомобилей на сумму 11 526 тыс. рублей извещение о проведении аукциона на дату завершения проверки не опубликовано;
— Региональной программой предусмотрено 1 252 212,2 тыс. рублей на приобретение 595 ед. медицинского оборудования. На дату завершения проверки (21.09.2021) Минздравом области на закупку данного оборудования заключено 22 контракта на общую сумму 1 019 528,2 тыс. рублей. Вместе с тем объем финансирования на эти цели в 2021 году предусмотрен Региональной программой (в ред. от 08.09.2021) в сумме 1 252 212,2 тыс. рублей. Исходя из сформированной начальной цены контрактов на закупку 595 единиц оборудования (1 188 135,9 тыс. рублей), объем выделенных средств на эти цели был изначально завышен на 64 076,3 тыс. рублей, что указывает на несоблюдение принципа эффективности использования бюджетных средств (ст. 34 БК РФ) и ненадлежащее исполнение Минздравом области бюджетных полномочий главного распорядителя бюджетных средств в части осуществления планирования соответствующих расходов бюджета и обоснования бюджетных ассигнований, закрепленных ст. 158 БК РФ;
— в результате проведения торгов на закупку оборудования получена экономия в сумме 168 607,8 тыс. рублей, которая на дату завершения проверки не перераспределена на другие цели, что создает риск неосвоения указанных средств до конца 2021 года и возврата в федеральный бюджет не использованного остатка средств федеральной субсидии. Остаток неиспользованных бюджетных средств на поставку автомобилей и оборудования (за вычетом средств в сумме 11 526 тыс. рублей на закупку оставшейся части автомобилей) составляет 233 374,1 тыс. рублей, из них 220 550,3 тыс. рублей – средства из федерального бюджета;
— в период проведения 7 аукционов (из проведенных 22 аукционов на поставку оборудования) поступали запросы о даче разъяснений положений документации о закупке, неоднократно вносились в нее изменения (в частности, в техническое задание) и переносились сроки проведения аукционов, что свидетельствует о недостаточной проработке Минздравом области вопросов при составлении технического задания и некачественной подготовке аукционной документации. Так, извещение о проведении аукциона на поставку 9 комплектов электромеханического оборудования для эндоскопической хирургии размещено в ЕИС 12.06.2021. В связи с поступающими запросами о разъяснении положений документации об аукционе (14 запросов, в основном, об уточнении технических характеристик оборудования) и внесением в нее 5 изменений, дата проведения аукциона перенесена с 25.06.2021 на 21.07.2021, контракт заключен 09.08.2021 с победителем аукциона ООО «ГК Медпром» (снижение НМЦК – на 10,5 % с 99 802,4 тыс. рублей до 89 323,1 тыс. рублей), дата исполнения контракта – до 07.12.2021;
— на дату завершения проверки нарушены условия 17 контрактов на сумму 745 001,9 тыс. рублей в части сроков доставки оборудования, его приемки (5 календарных дней), подготовки помещений к установке и монтажу оборудования, исполнения обязательств по контракту (ввод в эксплуатацию, обучение персонала).
9. Проверочными мероприятиями установлен целый ряд объектов, которые не вошли в Региональную программу, за счет иных мероприятий Госпрограммы «Развитие здравоохранения» строительство (капитальный ремонт) данных объектов не предусмотрен, в Рейтингах на капитальный ремонт и на возведение новых модульных ФАПов также не значатся (например, врачебная амбулатория в с. Анга Качугского района – износ 87 %, ФАПа в д. Кулаково Боханского района – износ 81 %, ФАПа в с. Маниловск Аларского района, детское поликлиническое отделение в п. Новонукутск Нукутского района, и др.).
Приведенные факты указывают на наличие риска для достижения цели по обеспечению доступности и качества первичной медико-санитарной помощи.
10. Оценка доступности и качества первичной медико-санитарной помощи с точки зрения достижения установленных критериев показала, что на сегодняшний день не решен целый ряд проблем в этой сфере. Меры для обеспечения доступности и качества первичной медико-санитарной помощи, особенно в сельской местности, осуществлялись с недостаточной степенью эффективности.
Так, за 2018 год из 34 критериев доступности и качества не выполнено 17, за 2019 год – из 45 критериев не выполнено 16, за 2020 год – из 45 критериев не выполнено 28 (из них 7 – по охвату диспансеризацией и профилактическими осмотрами в связи с их приостановлением с апреля 2020 года). За весь период 2018-2020 годов не были достигнуты значения критериев по снижению смертности населения, в том числе в сельской местности; снижению младенческой смертности в сельской местности; обеспеченности сельского населения врачами; обеспеченности населения средним медицинским персоналом; снижению количества обоснованных жалоб; доле расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу госгарантий.
10. Объем проверенных средств (выборочно по мероприятиям) составил 3 245 249 тыс. рублей, по результатам проверок Минздрава области и подведомственных учреждений здравоохранения выявлено нарушений на сумму 539 229,9 тыс. рублей.
Отчет по результатам проведенного контрольного мероприятия направлен в Законодательное Собрание Иркутской области, Губернатору Иркутской области, Счетную палату Российской Федерации. Направлено представление в министерство здравоохранения Иркутской области.