Объекты контрольного мероприятия: министерство здравоохранения Иркутской области (далее – Минздрав области, или министерство), ОГБУЗ «Братская районная больница» (далее – Братская РБ), ОГБУЗ «Черемховская городская больница № 1» (далее – Черемховская ГБ № 1).
По результатам контрольного мероприятия выявлены недостатки и нарушения:
- Модернизация первичного звена здравоохранения началась с 2021 года и рассчитана на 5 лет. Субъектами РФ разработаны региональные программы, в том числе включающие мероприятия по оснащению медицинских организаций медицинским оборудование и автотранспортом.
- Оборудование предназначено для дооснащения и переоснащения в соответствии с утвержденными порядками, положениями и правилами медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, их обособленных структурных подразделений, центральных районных и районных больниц.
- Приобретение автомобильного транспорта предусмотрено для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, центральных районных и районных больниц, расположенных в сельской местности, поселках городского типа и малых городах (с численностью населения до 50 тыс. человек), для доставки пациентов в медицинские организации, медицинских работников до места жительства пациентов, а также для перевозки биологических материалов для исследований, доставки лекарственных препаратов до жителей отдаленных районов.
- Региональная программа модернизации первичного звена здравоохранения Иркутской области на 2021-2025 годы утверждена постановлением Правительством Иркутской области от 15.12.2020 № 1053-пп (далее — Региональная программа), содержит перечень оборудования и автотранспорта с указанием структурных подразделений медицинских организаций, которые планируется оснастить. Согласно Соглашению о предоставлении субсидии из федерального бюджета Региональная программа является расходным обязательства субъекта РФ, в целях софинансирования которых предоставляется субсидия из федерального бюджета.
- С 2022 года мероприятия по модернизации первичного звена здравоохранения осуществляются в рамках федерального проекта «Модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации», включенного в состав национального проекта «Здравоохранение», и одноименного Регионального проекта.
Из ассигнований в объеме 383 677,5 тыс. р. (из них 94,8 %, или 363 670,1 тыс. р. – средства из ФБ), выделенных в 2022 году на оснащение медицинским оборудованием и автотранспортом в рамках Регионального проекта, использовано 291 229,8 тыс. р. (75,9 %), остаток неосвоенных средств в объеме 92 447,7 тыс. р. (из них ФБ – 87 626,8 тыс. р.) возвращен в соответствующий бюджет.
В 2023 году из выделенных на указанные мероприятия ассигнований в объеме 240 212,6 тыс. р. (из них 94,8 %, или 227 686,4 тыс. р. – средства из ФБ) использовано 240 212,6 тыс. р. (или 100 %). В течение года объем утвержденных ассигнований неоднократно уточнялся и на конец 2023 года установлен на уровне фактического исполнения.
За счет средств Регионального проекта в 2022-2023 годах приобретено 149 автомобилей на сумму 154 830,8 тыс. р. для 32 учреждений, 2 088 ед. медицинского оборудования на сумму 376 490,7 тыс. р. для 31 учреждения (остатки на счетах учреждений – 120,9 тыс. р.), из них 1 962 ед. оборудования – для оснащения ФАП и врачебных амбулаторий за счет средств резервного фонда Правительства РФ на сумму 49 643,3 тыс. р. (из них резервный фонд – 47 054,6 тыс. р., софинансирование из ОБ – 2 588,7 тыс. р.).
Минздравом области в нарушение ст. 158 БК РФ, п. 4.3.10 Соглашения с Минздравом России от 31.12.2021 о предоставлении субсидии не обеспечено результативное использование бюджетных средств в соответствии с утвержденными им бюджетными ассигнованиями и лимитами бюджетных обязательств, повлекшее возврат в федеральный бюджет 92 388,9 тыс. р., из них в 2022 году – 86 150,1 тыс. р., в 2023 году – 6 238,8 тыс. р. Анализ причин неосвоения указанных средств показал, что Минздрав области при осуществлении возложенных на него полномочий, а также бюджетных полномочий ГРБС имел возможность обеспечить результативность выделенных средств и достичь наилучшего результата, в частности:
- Минздравом области при дополнительной потребности (30 622,3 тыс. р. для приобретения 16 ед. оборудования) для обеспечения выполнения показателя 2022 года (68 ед.) с других мероприятий Региональной программы перемещено 30 167,7 тыс. р. (в августе – 13 466,9 тыс. р., в октябре – 10 844,7 тыс. р., в ноябре – 5 856,1 тыс. р.). При этом министерством не была учтена экономия (14 417,9 тыс. р.), сложившаяся у 10 учреждений по результатам торгов в апреле-мае 2022 года. Своевременное внесение изменений в соглашения с учреждениями в мае-июне 2022 года и перераспределение высвобождаемых средств исключило бы необходимость перемещения средств с других мероприятий Региональной программы (которые, к примеру, можно было направить на оснащение автомобильным транспортом и провести в сентябре 2022 года закупку автомобилей не LADA GRANTA-седан, а более предпочтительных в условиях сельской местности автомобилей LADA NIVA либо УАЗ), Излишнее перераспределение средств на приобретение оборудования повлекло их неосвоение и возврат в федеральный бюджет 13 235,3 тыс. р.;
- Минздравом области при направлении в Минздрав России заявки на использование экономии, образовавшейся в 2021 году по результатам реализации мероприятий Региональной программы, потребность в средствах на приобретение 1 962 ед. медицинского оборудования для оснащения 15 врачебных амбулаторий и 26 ФАП была завышена в 2,5 раза. В соответствии с заявленной потребностью из резервного фонда Правительства РФ на указанные цели было выделено 119 969,4 тыс. р., из которых фактически было освоено 47 054,6 тыс. р. Обращения Правительства Иркутской области от 25.10.2022 и Губернатора Иркутской области от 02.11.2022, подготовленные министерством, о согласовании использования сложившейся экономии на другие мероприятия Минздравом России поддержаны не были, поскольку средства выделены в соответствии с представленными Иркутской областью материалами. Средства в объеме 72 914,8 тыс. р. возвращены в федеральный бюджет. Между тем, указанные средства можно было предусмотреть в заявке на другие мероприятия Региональной программы, к примеру, на приобретение дорогостоящего медицинского оборудования, автотранспорта с высокой проходимостью, и т.д.);
- в 2023 году на конец первого квартала по результатам торгов на закупку запланированных 58 ед. оборудования образовалась экономия в размере 6 582 тыс. р. (из них ФБ – 6 238,8 тыс. р.). Постановлением Правительства РФ в марте 2023 года был утвержден упрощенный порядок согласования изменений в региональные программы (Особенности (порядок) внесения изменений в региональные программы вступили в силу 11.03.2023). Согласно новому порядку регион направляет предлагаемые изменения в Минздрав России, который их рассматривает в течение 3 рабочих дней. Если нужно заменить объект на текущий год и финансирование при этом не меняется, либо переместить средства между мероприятиями и объектами, то изменения согласовываются куратором национального проекта в течение 7 рабочих дней. Рассмотрение проектным комитетом при этом не требуется. Внесение изменений в мероприятия региональных программ текущего финансового года, связанные с перераспределением экономии, образовавшейся по результатам заключения контрактов, осуществляется 2 раза в год (по итогам I и II кварталов текущего финансового года).
Минздравом области не было инициировано согласование с Минздравом России возможности использования высвободившихся средств. На сумму указанной экономии в Соглашение с Минздравом России от 30.12.2021 о предоставлении субсидии 22.05.2023 внесены изменения, ассигнования сокращены на 6 582 тыс. р. (из них ФБ – на 6 238,8 тыс. р.) без изменения количества приобретаемого оборудования (58 ед.).
В ходе контрольного мероприятия отмечены проблемы, недостатки и нарушения при организации и реализации исследуемых мероприятий Регионального проекта, снижающие эффективность использования выделенных бюджетных средств. Минздравом области ненадлежащим образом осуществлялись возложенные на него полномочия, а также бюджетные полномочия ГРБС в части планирования, обоснования, эффективности расходов, предусмотренные ст. 158 БК РФ. В качестве примеров можно привести следующие.
Допускались факты приобретения оборудования не из утвержденного Минздравом России перечня в нарушение Правил предоставления субсидии из федерального бюджета и п. 6.4 Соглашения от 30.12.2021 с Минздравом России. Так, Минздрав области, перечислив субсидию Черемховской ГБ № 1 в объеме 3 868,5 тыс. р. на оплату комплекта электромеханического оборудования для эндоскопической хирургии (код вида 271800), не включенного в перечень оборудования, утвержденный приказом Минздрава России от 28.12.2020 № 1379н, допустил расходование средств Регионального проекта в нарушение п. 3 Правил предоставления субсидии из федерального бюджета, предусматривающего оснащение оборудованием по перечню, утвержденному Минздравом России.
Перечень медицинского оборудования, утвержденный Минздравом России, содержит не только общее наименование оборудования, но и конкретные виды этого оборудования, разрешенные для приобретения в рамках Региональной программы. Между тем, в Региональную программу медицинское оборудование включено с указанием только общего его наименования, а конкретный вид оборудования устанавливался распоряжением Минздрава области. По сведениям проверенных учреждений данные распоряжения министерства до их сведения не доводились. В результате, учреждениями допускались многочисленные факты приобретения медицинского оборудования не в соответствии с распоряжениями Минздрава области.
Например, Региональной программой для оснащения хирургических отделений 12 медицинских организаций и оказания медицинской помощи по профилю «хирургия» предусмотрено приобретение 18 эндоскопических стоек. Минздравом области в распоряжении от 02.02.2022 № 202-мр указан конкретный код вида эндоскопической стойки, который следовало закупить учреждениям (код 268350 «Система лапароскопическая, многоразового использования»). Как показали проверки учреждений, в отступление от распоряжения Минздрава области учреждениями приобретены стойки другого вида (например, Братской РБ и Заларинской РБ приобретена стойка с кодом вида 271790 «Система эндоскопической визуализации»), которые фактически используются для оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». В результате, планируемого Региональной программой оснащения отделений для оказания медицинской помощи по профилю «хирургия» не произошло, эндоскопические стойки используются при оказании медицинской помощи по другому профилю.
Проверочными мероприятиями установлено, что в ряде случаев приобретенные операционные столы, предусмотренные для оснащения операционных хирургического отделения, фактически используются в перевязочных указанных отделений, при этом часть его комплектующих не используется. В отличие от стола перевязочного операционный стол укомплектован целым рядом съемных приспособлений (наркозная дуга, штатив для вливаний, ремень для фиксации туловища, и др.), в связи с чем его стоимость существенно выше. Как показал анализ цен, содержащихся в реестре контрактов, стоимость стола перевязочного в проверяемом периоде составляла около 95 тыс. р., тогда как стоимость столов операционных, приобретенных учреждениями и используемых в перевязочных, составила от 834 тыс. р. до 999,9 тыс. р. Таким образом, закупка операционных столов для оснащения перевязочных только по проверенным учреждениям привела к излишним расходам бюджета на сумму более 1,5 млн. р.
Региональной программой предусмотрено оснащение медицинским оборудованием ряда структурных подразделений в отсутствие потребности. В результате, такое оборудование используется в других структурных подразделениях, оснащение которых Региональной программой не планировалось. При этом часть из этого оборудования используется в структурных подразделениях, оснащение которых таким оборудованием не предусмотрено соответствующими порядками оказания медицинской помощи.
Минздравом области не проводится своевременная актуализация Региональной программы, в том числе связанная с изменением потребности учреждений, необходимостью исправления в ней неточностей и ошибок. Следует отметить, что с марта 2023 года постановлением Правительства РФ существенно упрощен порядок (особенности) согласования изменений в региональные программы.
К примеру, Братской РБ была предоставлена субсидия на приобретение 2 операционных светильников и 2 операционных столов для оснащения хирургического отделения стационара в г. Братске, потребность в которых уже была удовлетворена в 2020 году за счет другого источника – средств ТФОМС. В результате, закупленное оборудование на сумму 4 339,8 тыс. р. используется в других структурных подразделениях больницы, оснащение (переоснащение) которых Региональной программой не предусмотрено.
Из-за предоставления Минздравом области субсидий медицинским организациям на приобретение более дорогого оборудования, необходимость в котором отсутствовала, допущены неэффективные и излишние расходы на общую сумму 1 495,3 тыс. р. (несоблюдение статей 34 и 158 БК РФ). Так, рядом учреждений (например, Иркутская РБ, Ольхонская РБ, Областная больница № 2, Усольская ГБ) за счет субсидии для оснащения ФАПов приобретено 11 сейфов-термостатов для хранения наркотических препаратов, стоимостью от 178 до 224 тыс. р., тогда как другие учреждения приобрели сейфы для хранения лекарственных средств по цене от 47 до 58 тыс. р. Учитывая требования для получению лицензии на хранение наркотических средств, с высокой вероятностью такую лицензию для ФАПов учреждения получать не будут. Минздраву области следовало определить размер субсидии исходя из стоимости сейфа по коду вида 139690 «Шкаф для хранения лекарственных средств», а не по коду вида 335210 «Сейф-термостат для хранения наркотических препаратов».
В соответствии с поручением Первого заместителя Председателя Правительства Иркутской области от 19.05.2022 учреждения при подготовке заявок на закупку медицинского оборудования с НМЦК в размере 5 млн. р. и более должны согласовать техническое задание внештатными специалистами (экспертами) Минздрава области. Однако правовой акт, регулирующий процедуру взаимодействия учреждений с внештатными специалистами (порядок и сроки согласования, ответственность за принятые решения, и др.), Минздравом области до настоящего времени не принят.
Формирование Региональной программы осуществлялось Минздравом области в 2020 году на основании информации медицинских организаций о потребности в медицинских изделиях, предоставленной в 2019-2020 годах. КСП в своих отчетах неоднократно отмечала, что в Региональной программе потребность в оснащении медицинским оборудованием учтена не в полном объеме.
В настоящее время Минздрав области не располагает обобщенной сводной информацией о потребности медицинских учреждений в медицинском оборудовании. Порядок формирования потребности медицинских организаций, подведомственных Минздраву области, в медицинских изделиях, комплектующих (запасных частях) (утв. приказом Минздрава области от 06.04.2023 № 15-мпр) принят только в апреле 2023 года, реестр потребности медицинских учреждений в медицинских изделиях в соответствии с указанным порядком начнет формироваться, начиная с 2024 года.
В связи с этим в ходе настоящего контрольного мероприятия не удалось оценить уровень оснащенности медицинских организаций медицинским оборудованием, в том числе в рамках Регионального проекта, и насколько он соответствует потребности, заявленной медицинскими организациями и рассчитанной в соответствии со стандартами оснащения и порядками оказания медицинской помощи.
При проведении закупок учреждениями допускались нарушения Федерального закона № 44-ФЗ, только по проверенным учреждениям они составили в стоимостном выражении 30 089,4 тыс. р. Среди них: некачественное формирование начальной (максимальной) цены контрактов, создающее риски осуществления закупок по завышенным ценам; нарушение условий контрактов в части их оплаты; некачественная приемка оборудования без представления поставщиком копий регистрационных удостоверений, деклараций о соответствии на медицинские изделия, соответствующим образом оформленных гарантий производителей и поставщиков; ненадлежащее проведение экспертизы результатов, предусмотренных контрактом.
К примеру, формирование начальной цены ряда контрактов осуществлялось на основании коммерческих предложений, рассчитанных исходя из более высоких требований к срокам поставки, комплектации и техническим характеристикам оборудования, нежели предусмотрено в документации о закупке. Выявлен факт использования фиктивных ценовых предложений организации, деятельность которой на тот момент была прекращена.
Так, в Черемховской ГБ № 1 в комплекте поставки эндоскопической стойки отсутствовало 23 ед. комплектующих, которые указывались в запросе коммерческих предложений и учитывались при расчете начальной цены. Контракт был заключен на сумму 3 868,3 тыс. р., экономия по торгам составила 60 %, или 5 784,4 тыс. р. Аналогичные факты установлены и в других учреждениях.
При таком подходе к формированию начальных цен контрактов не обеспечивалась сопоставимость рыночных цен в отступление от требований ст. 22 Федерального закона № 44-ФЗ, создавались риски завышения цены контракта и излишних расходов бюджета при заключении контрактов с единственным участником аукциона, либо неэффективного использования выделенных средств и образования значительных сумм экономии по результатам торгов с последующим их возвратом в федеральный бюджет.
При осмотре установлены факты длительного неиспользования закупленного медицинского оборудования, согласно ст. 34 БК РФ затраченные на его приобретение средства Регионального проекта израсходованы неэффективно. Например, в Черемховской ГБ № 1 приобретенные и введенные 25.05.2022 в эксплуатацию 2 операционных стола общей стоимостью 1 668 тыс. р. больше 1,5 лет не используются. Гарантийный срок, установленный на 12 месяцев с даты ввода в эксплуатацию, уже истек. В случае выявления в ходе эксплуатации дефектов и неполадок у учреждения будет отсутствовать возможность их устранения в рамках гарантийных обязательств (риск образования дополнительных расходов учреждения).
В этой же больнице эндоскопическая стойка стоимостью 3 868,5 тыс. р., закрепленная за гинекологическим отделением, на дату осмотра не использовалась, основная часть инструментов и комплектующих находилась в упаковке. По пояснению учреждения простой связан с ремонтом здания акушерского стационара, завершить который планируется 30.11.2024. Эксплуатация эндоскопической стойки стоимостью 6 052,9 тыс. р., закрепленной за детским хирургическим отделением, начата с 17.02.2023, или спустя 5 месяцев после ввода ее в эксплуатацию, на дату осмотра (июль 2023 года) за 5 месяцев с использованием стойки выполнено всего 12 манипуляций, срок гарантии истек 16.09.2023. По информации учреждения, длительный период неиспользования обусловлен отсутствием подготовленного персонала для работы на данной стойке.
Также приобретенный Черемховской ГБ № 1 кольпоскоп для оснащения амбулатории в с. Бельск на дату осмотра (июль 2023 года) не использовался уже 7 месяцев. Согласно пояснению больницы, кольпоскоп приобретен для оснащения амбулатории в соответствии со стандартом оснащения; кольпоскопию имеет право проводить только медицинский работник с высшим образованием и прошедший повышение квалификации по кольпоскопии (144 часа); такого работника в амбулатории нет; осмотр пациенток осуществляется врачом-акушером-гинекологом, приезжающим в амбулаторию в составе медицинской бригады из г. Черемхово (за 10 месяцев 2023 года – 1 раз). Прикрепленные к амбулатории женщины для прохождения осмотров и обследований вынуждены ездить в г. Черемхово (удален от с. Бельск на расстояние 34 км), что влияет на своевременность, доступность и качество оказания медицинской помощи.
Закупка автомобилей для оснащения медицинских организаций в 2022-2023 годах осуществлялось централизованно Минздравом области. В Региональной программе (является расходным обязательством) приведен перечень приобретаемого автотранспорта в разрезе структурных подразделений медицинских организаций, который был сформирован на основании предоставленной учреждениями информации в 2019-2020 году. Марки закупаемых автомобилей Региональной программой не установлены, определялись Минздравом области самостоятельно при осуществлении закупки и указывались в распоряжениях министерства о распределении автомобилей.
При осуществлении закупки и распределении автомобилей Минздравом области не всегда учитывались заявленные потребности учреждений. В начале реализации Региональной программы в ответах на запрос министерства от 27.01.2021 о предоставлении информации о предпочтительной к закупке в рамках Региональной программы марке автомобиля учреждения указывали потребность в автомобилях повышенной проходимости.
За 2022-2023 годы осуществлена закупка 149 автомобилей, из них более половины (87 ед. или 58 %) – марки LADA GRANTA (переднеприводный с низким клиренсом). Автомобилей LADA NIVA TRAVEL которые более предпочтительны для сельской местности и отдаленных территорий, закуплено 62 ед. Имели место факты отказа учреждений от автомобилей марки LADA GRANTA, поскольку он не может быть использован в условиях бездорожья и в труднопроходимых местах.
Часть приобретенных автомобилей (14 ед. общей стоимостью 15 009,4 тыс. р.) закреплена и используется в иных структурных подразделениях медицинских организаций, не предусмотренных для оснащения автотранспортом Региональной программой, которая согласно Соглашению от 30.12.2021 с Минздравом России является расходным обязательством субъекта РФ, на софинансирование которого предоставлена субсидия из федерального бюджета. При этом структурные подразделения, для оснащения которых приобретен автотранспорт в соответствии с Региональной программой, новые автомобили не получили.
Действия руководителей медицинских организаций по закреплению автотранспорта вопреки распоряжениям Минздрава области, осуществляющего полномочия главного распорядителя бюджетных средств и учредителя данных учреждений, отсутствие должного контроля со стороны Минздрава области за использованием распределенного учреждениям автотранспорта привели к несоблюдению Региональной программы и условий предоставления субсидии из федерального бюджета.
В целом, по результатам контрольного мероприятия выявлено нарушений на сумму 173 845,4 тыс. р., объем проверенных средств составил 624 115,3 тыс. р.
В министерство здравоохранения Иркутской области направлено представление о выявленных нарушениях и недостатках.
Отчет о результатах контрольного мероприятия направлен в Законодательное Собрание Иркутской области и в Правительство Иркутской области.