Объекты мероприятия: министерство здравоохранения Иркутской области (далее – Минздрав), ОГАУЗ «Ангарская городская больница» (далее – Ангарская ГБ), образовано в результате реорганизации путем слияния ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи» (далее – Ангарская БСМП), ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр» (далее – Перинатальный центр), ОГАУЗ «Ангарская городская больница № 1» (далее – Ангарская ГБ № 1).
Основные выводы
В 2022 году проведена реорганизация 5 областных государственных учреждений здравоохранения, в том числе реорганизация ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» в форме присоединения к нему ОГАУЗ «Иркутская городская детская поликлиника № 1» (исключено из ЕГРЮЛ 27.12.2022); реорганизация ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи», ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр», ОГАУЗ «Ангарская городская больница № 1» в форме слияния в ОГАУЗ «Ангарская городская больница» (зарегистрировано в ЕГРЮЛ 20.09.2022).
Правительством Иркутской области не выполнена рекомендация Законодательного Собрания Иркутской области по разработке и утверждению концепции оптимизации (модернизации) системы здравоохранения в Иркутской области в разрезе каждого муниципального образования Иркутской области, изложенная в постановлении от 16.02.2022 № 53/8-ЗС «О рекомендациях, выработанных на Правительственном часе «Об оптимизации сети медицинских учреждений в Иркутской области».
Установлен ряд недостатков правового регулирования вопросов реорганизации областных государственных учреждений. В целях совершенствования нормативно-правовой базы, создания условий для более качественной предварительной проработки вопросов реорганизации областных государственных учреждений, повышения ответственности за принятие решений и их реализацию КСП рекомендует Правительству Иркутской области внести ряд норм в Положение о порядке реорганизации областных учреждений (утв. постановлением Правительства Иркутской области от 29.11.2010 № 306-пп).
Кроме того, на областном уровне не урегулирован порядок изменения государственного задания в части уточнения его показателей при реорганизации областных государственных учреждений. КСП предлагает Правительству Иркутской области внести соответствующие изменения в Порядок формирования государственного задания (утв. постановлением Правительства Иркутской области от 31.12.2010 № 348-пп).
При принятии Правительством Иркутской области решений о реорганизации областных государственных учреждений здравоохранения допускались отступления от действующего законодательства.
Так, в отступление от статьи 11 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» решение о реорганизации автономного учреждения принималось без учета рекомендаций наблюдательного совета учреждения, а в некоторых случаях – вопрос о реорганизации вообще не ставился на рассмотрение наблюдательного совета (к примеру, по ОГАУЗ «Иркутская городская детская поликлиника № 1», ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой медицинской помощи»).
В нарушение п. 12(2) Положения № 306-пп решение о реорганизации учреждений, являющихся объектом социальной инфраструктуры для детей, принималось при отсутствии на тот момент заключения об оценке последствий принятия решения о реорганизации такого учреждения (например, о реорганизации ОГАУЗ «Ангарский перинатальный центр»).
Финансово-экономические обоснования реорганизации медицинских организаций, подготовленные Минздравом области, недостаточно проработаны. В частности, в финансово-экономическом обосновании реорганизации трех учреждений Ангарского городского округа приведены данные по сокращению штатной численности и объема финансирования, а также указано, что слияние не повлечет за собой дополнительных расходов областного бюджета. Однако в связи с реорганизацией потребовалось привлечение дополнительных средств, например, на выполнение капитального ремонта ряда помещений, который проводился за счет средств областного бюджета и собственных средств учреждения, на строительство теплого перехода между двумя зданиями (за счет собственных средств), на оплату регистрационных услуг и компенсационных выплат уволенным работникам по сокращению должностей, и проч. На дату проведения анализа объем собственных средств учреждения на эти цели составил около 26,3 млн. р., средств областного бюджета – около 27,7 млн. р.
В рамках настоящего экспертно-аналитического мероприятия подробно исследована реорганизация трех медицинских организаций Ангарского городского округа.
Поскольку созданная в результате реорганизации Ангарская ГБ зарегистрирована 20.09.2022, сопоставительный анализ показателей деятельности учреждений до реорганизации и после ее проведения выполнен за первое полугодие 2023 года в сравнении с аналогичным периодом 2023 года.
По мнению КСП, срок завершения юридических действий, связанных с реорганизацией, целесообразно устанавливать на конец финансового года или отчетного периода. Завершение юридических действий по реорганизации учреждений Ангарского городского округа в середине отчетного периода (план 26.09.2022, факт 21.09.2022), привело к определенным проблемам при составлении отчетности, формировании реестров для оплаты медицинской помощи, необходимости в сжатые сроки внести соответствующие изменения, в том числе в федеральные регистры ФРМО и ФРМР.
Планом финансово-хозяйственной деятельности (в ред. на 01.07.2023) финансовое обеспечение Ангарской ГБ предусмотрено с небольшим ростом к совокупному объему финансирования реорганизованных учреждений в аналогичном периоде 2022 года.
В результате слияния учреждений произошло сокращение ряда видов расходов, например:
- услуги связи в Плане ФХД на 2022 год – 11,6 млн. р., на 2023 год – 9,2 млн. р. (сокращены на 2,4 млн. р. или на 20,4 %), кассовые расходы за 1 полугодие 2022 года – 4,8 млн. р., за 1 полугодие 2023 года – 2,6 млн. р. В частности, сокращены расходы на обеспечение функционирования Региональной медицинской информационной системы Иркутской области (в 2022 году тремя учреждениями заключено договоров на 4,1 млн. р., в 2023 году Ангарской ГБ – на 2,4 млн. р.), уменьшено число точек подключения к защищенной сети с 3 до 2 (после объединения учреждение отказалось от точки присоединения, к которой ранее был подключен Перинатальный центр, обеспечив его доступ к ЕГИСЗ от точки присоединения Ангарской БСМП);
- транспортные услуги в Плане ФХД на 2022 год – 8 млн. р., на 2023 год – 6,6 млн. р. (сокращены на 1,4 млн. р. или на 17 %), кассовые расходы за 1 полугодие 2022 года –5 млн. р., за 1 полугодие 2023 года – 1,7 млн. р. Так, объединение зон обслуживания при слиянии Ангарской БСМП и Ангарской ГБ № 1 позволило выпускать на линию меньшее количество автомобилей неотложной медицинской помощи, которые привлекались по договорам на оказание транспортных услуг (перевозка врачей для обслуживания пациентов на дому по вызовам, медикаментов, медицинских изделий и анализов).
По некоторым видам наблюдается рост расходов:
- оплата труда с начислениями в Плане ФХД на 2022 год – 1 535,7 млн. р., на 2023 год – 1 608,7 млн. р. (рост на 73 млн. р. или на 7,7 %), кассовые расходы за 1 полугодие 2022 года – 711,9 млн. р., за 1 полугодие 2023 года – 744,9 тыс. р. Рост расходов на оплату труда обусловлен принимаемыми мерами по повышению заработной платы медицинских работников и достижению целевых показателей;
- работы, услуги по содержанию имущества в Плане ФХД на 2022 год – 75,5 млн. р., на 2023 год – 108,4 млн. р. (рост на 32,9 млн. р. или на 43,6 %), кассовые расходы за 1 полугодие 2022 года – 24,3 млн. р., за 1 полугодие 2023 года – 14,7 млн. р., одной из основных причин является увеличение капитальных ремонтов объектов недвижимости;
- приобретение материальных запасов в Плане ФХД на 2022 год – 501,1 млн. р., на 2023 год – 509 млн. р. (рост на 7,9 млн. р. или на 1,6 %), кассовые расходы за 1 полугодие 2022 года – 281,1 млн. р., за 1 полугодие 2023 года – 193,8 млн. р.
Как и до реорганизации, наибольший удельный вес (91,7 %) в структуре доходов составляют средства ОМС. При увеличении на 2023 год плана по доходам до 2 113,9 млн. р. (2022 год – 1 923,4 млн. р.), в первом полугодии 2023 года по сравнению с аналогичным периодом 2022 года объем поступивших средств ОМС сократился на 132,6 млн. р. (с 1 100,4 млн. р. до 967,8 млн. р.), остатки на лицевом счете уменьшились с 218,4 млн. р. на 01.07.2022 до 72,1 млн. р. на 01.07.2023. Среди основных причин снижения поступлений:
- сокращение по сравнению с аналогичным периодом 2022 года доходов от амбулаторной медицинской помощи, оказанной при посещениях с профилактической целью, что обусловлено низким выполнением плановых объемов по диспансеризации (углубленной диспансеризации) и профилактическим медицинским осмотрам;
- изменение способа отплаты медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» после вхождения Перинатального центра в состав Ангарской ГБ: до реорганизации – по реестрам за единицу объема медицинской помощи, после реорганизации – по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к ней лиц. Поскольку Ангарская ГБ, как преемник Перинатального центра, продолжает осуществлять наблюдение женщин всего Ангарского городского округа, то оказанная ею медицинская помощь женщинам, прикрепленным к иным медицинским организациям г. Ангарска (например, к МАНО «Лечебно-диагностический центр», ЧУ «Медико-санитарная часть № 36», и др.), фактически не оплачивается. По оперативным данным Ангарской ГБ, с момента реорганизации по 31.10.2023 помощь оказана 2 780 женщинам, прикрепленным к другим медицинским организациям (из них беременные – около 850 чел.), объем оказанных им консультаций врача-акушера-гинеколога составил 21 941 ед., объем недополученных доходов (только за консультации без учета лабораторных и диагностических исследований) за указанный период составил около 15,5 млн. р.
Перечень государственных услуг (работ), выполняемых в рамках государственного задания, не изменился в связи с реорганизацией и включает 10 услуг и 1 работу. Субсидия на выполнение государственного задания на 2023 год (в ред. 01.07.2023) предоставлена Ангарской ГБ в размере 63,4 млн. р., что соответствует совокупному объему субсидий, предоставленных трем реорганизуемым учреждениям в 2022 году. При этом по ряду услуг объем медицинской помощи по сравнению с 2022 годом был увеличен без увеличения объема субсидии (например, по паллиативной стационарной помощи объемы увеличены с 1 300 до 1 830 койко-дней, а на 01.12.2023 – до 3 590 койко-дней).
Так, за 1 полугодие 2023 года кассовые расходы на оказание стационарной медицинской помощи (специализированной и паллиативной) по сравнению с аналогичным периодом 2022 года увеличились на 16,3 % (с 15,4 млн. р. до 17,9 млн. р.), при этом объем помощи увеличился на 63,5 % (с 1 893 койко-дней до 3 096 койко-дней), кассовые расходы на 1 койко-день снизились на 29 % (с 8,1 тыс. р. до 5,8 тыс. р.).
Увеличение объемов оказания медицинской помощи без соответствующего увеличения размера субсидии повлекло сокращение затрат на единицу оказываемой услуги, что могло негативно сказаться на качестве медицинской помощи. К примеру, расходы на обеспечение пациентов медикаментами за 1 полугодие 2023 года составили 452,8 тыс. р. (за 1 полугодие 2022 года – 414,1 тыс. р.), в расчете на 1 койко-день – 146,3 рублей (за 1 полугодие 2022 года – 218,8 рублей).
После реорганизации вновь созданному учреждению оказывалась поддержка со стороны Минздрава в виде предоставления субсидий на иные цели, при этом из-за потребности в срочном ремонте для организации деятельности Ангарской ГБ средства предоставлялись, в том числе, на капитальный ремонт объектов, которые либо вообще отсутствовали в рейтинге, либо занимали места в конце рейтинга. Всего в 2022-2023 годах предоставлено 29,6 млн. р., из них за период с сентября по декабрь 2022 года – 1,4 млн. р. на разработку и экспертизу проектной документации на проведение капитального ремонта операционного блока и замену лифта в помещениях родильного дома, в 2023 году – 28,2 млн. р. на проведение капитальных ремонтов в помещениях на 3 и 4 этажах здания Ангарской БСМП (в рейтинге на 2023 год отсутствует), кровли и фасада главного корпуса Ангарской БСМП (193 место в рейтинге на 2023 год); а также на разработку проектной документации на капитальный ремонт в помещениях стационара Ангарской БСМП (14 место в рейтинге на 2023 год), замену 3 лифтов в родильном доме (105 место в рейтинге на 2023 год), капитального ремонта в здании хирургического корпуса Ангарской ГБ (в рейтинге на 2023 год отсутствует).
По приносящей доход деятельности наблюдается сокращение поступлений. Если за 1 полугодие 2022 года при годовом плане 123 млн. р. поступило 54,9 млн. р., то за 1 полугодие 2023 года при плане 118,4 млн. р. поступило 49,1 млн. р. К концу 2023 года годовой план был снижен до 108,7 млн. р., факт на 01.12.2023 составил 96,2 млн. р.
Так, в 7 раз сократились доходы от сдачи имущества в аренду (за 1 полугодие 2022 года поступило 1,3 млн. р., то за аналогичный период 2023 года – 0,2 млн. р.). От оказания платных медицинских услуг, к которым относятся доходы от проведения предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров, периодических медицинских осмотров, от транспортировки пациентов, дежурства бригад скорой медицинской помощи, оказания медицинских услуг по ДМС, выполнения лабораторных исследований и др., доходы сократились на 6,4 % (за 1 полугодие 2022 года поступило 43,7 млн. р., за аналогичный период 2023 года – 40,9 млн. р.). Снижение произошло, в том числе, за счет доходов от учреждений, вошедших в состав вновь образованной Ангарской ГБ. Так, в 1 полугодии 2022 года около 2 млн. р. составляли доходы Ангарской БСМП от услуг по транспортировке пациентов и от консультативных услуг врача-невролога, оказанных Ангарской ГБ № 1 и Перинатальному центру.
Сопоставительный анализ объемов медицинской помощи до реорганизации и после ее проведения показал следующее:
- по сравнению с 2022 годом комиссией по разработке Территориальной программы ОМС объемы медицинской помощи на 2023 год Ангарской ГБ увеличены практически по всем видам и условиям ее оказания (кроме амбулаторной помощи в неотложной форме, эндоскопических исследований, компьютерных томографий). При этом по некоторым видам помощи наблюдается несбалансированность объемов медицинской помощи с доведенным финансированием. Так, по стационарной помощи на 2023 год количество случаев лечения увеличено с 21 170 до 22 323, при этом финансирование уменьшено с 1 091 до 1 073,8 млн. р. Как показал анализ, на новые виды высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) дополнительное финансирование не выделялось, а было перемещено со стационарной помощи;
- в 2023 году Ангарской ГБ расширен перечень видов оказываемой ВМП. Так, больницей осуществляется эндопротезирование суставов (при плане 10 случаев на 01.12.2023 выполнено 7 случаев) и эндоваскулярная тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте (при плане 29 случаев на 01.12.2023 выполнено 7 случаев).
После реорганизации оказываются новые виды специализированной медицинской помощи, такие как эндопротезирование тазобедренных суставов и эмболизация маточных артерий. Это стало возможным после объединения материальных и финансовых ресурсов 3 учреждений (например, на приобретение расходных материалов для эндопротезирования в 2023 году затрачено 20 млн. р.) и их кадрового потенциала. Так, объединение врачей Ангарской БСМП по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и врачей-акушеров-гинекологов Перинатального центра, наличие ангиографа у Ангарской БСМП позволило выполнять эмболизацию маточных артерий; - за 1 полугодие 2023 года по сравнению с аналогичным периодом 2022 года наблюдается рост объемов фактически оказанной по ОМС медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и дневного стационара. Так, на 01.07.2023 пролечено 11 079 пациентов, из них 353 пациентам оказана ВМП, тогда как за аналогичный период 2022 года – 10 074 случая, из них 308 пациентам оказана ВМП. В дневном стационаре на 01.07.2023 пролечено 2 129 пациентов (27 % от годового плана), на 01.07.2022 – 1 465 пациентов (21 % от годового плана).
Вместе с тем объемы по амбулаторной помощи выполнены на низком уровне: за 1 полугодие 2023 года – 20 % от годового плана по посещениям с профилактическими целями; 24 % –по обращениям с заболеванием, 40 % – по посещениям в неотложной форме, что меньше аналогичного периода 2022 года (соответственно 37 %, 28 % и 44 %).
В результате реорганизации коечный фонд сокращен на 52 койки. Круглосуточные койки сокращены с 717 до 700 коек (без учета ковидных и неонатологических коек), из них по ОМС – 12 коек (с 689 до 677 коек), по платной деятельности – 5 коек (с 8 до 3 коек), 20 бюджетных коек сохранены. Койки дневного стационара сокращены с 205 до 180 коек. В действующей структуре Ангарской ГБ от 31.08.2023 круглосуточные койки сокращены еще на 10 коек (с 700 до 690) за счет сокращения коек в неврологическом отделении для лечения больных с ОНМК; - эффективность использования круглосуточных коек в 2023 году по сравнению с уровнем 2022 года повысилась. Число пролеченных больных из расчета на 1 койку увеличилось с 13,8 до 17,9 человек, средняя занятость одной койки увеличилась с 127,3 до 149,3 койко-дней, время простоя койки сократилось с 2,3 до 0,6 дней. При этом наблюдается снижение средней длительности лечения пациентов с 9,2 до 8,4 дней, что по пояснению больницы обусловлено проведением большего числа менее травматичных вмешательств, сокращением времени подготовки пациента к оперативным вмешательствам;
- при этом сохраняется проблема эффективного использования коек дневного стационара. За 11 месяцев 2023 года пролечено только 4 021 чел. при годовом плане 7 800 чел. (51,6 %). По пояснению больницы, это обусловлено приостановкой работы гастроэнтерологического и колопроктологического отделений по причине отсутствия врачей. Из-за кадровой неукомплектованности из структуры учреждения планируется данные отделения исключить.
Согласно финансово-экономическому обоснованию, прилагаемому к проекту распоряжения Правительства Иркутской области о слиянии 3 медицинских организаций Ангарского городского округа, реорганизация повлечет за собой сокращение штатной численности на 17 ед. и объема финансирования на оплату труда с начислениями на сумму 29,7 млн. р. из расчета на год. Фактически штатная численность была сокращена на 47,25 ед. и утверждена Ангарской ГБ на 01.07.2023 утверждена в количестве 2 882,75 ед., сумма экономии средств на оплату труда с начислениями только за счет сокращения 34 ставок административно-управленческого персонала составила за 2023 год расчетно около 38,9 млн. р.
В ходе реорганизации 31 работник уволен по сокращению, в основном работники, занимающие одноименные должности административно-управленческого персонала (на 01.12.2023 выплачено компенсаций – 5,4 млн. р.);
Существуют риски невыполнения показателей укомплектованности медицинскими кадрами, установленных Планом мероприятий «Дорожная карта» по комплексному развитию Ангарской ГБ. Так, обеспеченность медицинскими работниками, оказывающими скорую медицинскую помощь, при плане на 2023 год – 8,3 чел. на 10 тыс. населения на 01.11.2023 составил 5,8 чел. (план на 2024 год – 8,4 чел.); обеспеченность врачами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, при плане на 2023 год – 21,9 чел. на 10 тыс. населения на 01.11.2023 составил 10 чел. (план на 2024 год – 22,5 чел.); обеспеченность врачами, оказывающими специализированную медицинскую помощь, при плане на 2023 год – 16,7 чел. на 10 тыс. населения на 01.11.2023 составил 12,6 чел. (план на 2024 год – 17,1 чел.).
В целях сохранения соотношения заработной платы к среднемесячному доходу от трудовой деятельности в регионе по врачам – 200 %, среднему медицинскому персоналу – 100 % в соответствии с Указом Президента РФ от 07.05.2012 № 597 распоряжением Минздрава утверждаются целевые показатели средней заработной платы на год в разрезе организаций, подведомственных Минздраву.
Среднемесячная заработная плата в 2023 году по сравнению с 2022 годом (до реорганизации) выросла. Так, на 01.07.2022 в Ангарской ГБ № 1 по врачам она составляла 81,4 тыс. р., среднему медицинскому персоналу – 42,9 тыс. р., в Перинатальном центре по врачам – 93,3 тыс. р., среднему медицинскому персоналу – 42,9 тыс. р., в Ангарской БСМП по врачам – 94 тыс. р., среднему медицинскому персоналу – 48,1 тыс. р. После реорганизации на 01.07.2023 в Ангарской ГБ по врачам она составила 103,5 тыс. р., среднему медицинскому персоналу – 53,6 тыс. р., а по итогам 2023 года по врачам достигла 110,1 тыс. р., среднему медицинскому персоналу – 55 тыс. р., что соответствует установленным Минздравом целевым показателям на 2023 год.
В ходе проведения настоящего мероприятия не удалось оценить обоснованность устанавливаемых целевых показателей в разрезе медицинских организаций. Так, на 2023 год для Ангарской ГБ по врачам установлен целевой показатель в размере 110,1 тыс. р., тогда как для Усольской ГБ – 119,5 тыс. р. По пояснению Минздрава, размер целевого показателя устанавливается для каждой медицинской организации в зависимости от типа, мощности организации, удаленности, численности, укомплектованности. Однако соответствующие расчеты Минздравом не представлены, порядок определения размера целевого показателя в министерстве не урегулирован. Данная ситуация может способствовать оттоку врачей в Усольскую ГБ.
В пояснительной записке к проекту распоряжения Правительства Иркутской области о реорганизации учреждений в качестве обоснования целесообразности приведены ожидаемые результаты от предлагаемой реорганизации:
- часть из них на дату завершения настоящего экспертно-аналитического мероприятия не достигнута. Так, указывалось, что проводимая реорганизация позволит организовать единую диагностическую службу для раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний и центр амбулаторной онкологической помощи для населения Ангарского городского округа, привести штатное расписание в соответствие с утвержденными нормами без ограничения доступности амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению.
Однако согласно распоряжению Минздрава от 12.07.2023 № 2061-мр центр амбулаторной онкологической помощи будет создан на базе ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» (Ангарский филиал), в структуре Ангарской ГБ создание такого центра не планируется.
Мероприятия по организации единой диагностической службы для раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний не завершены. Модернизация приемно-диагностического отделения Ангарской ГБ с последующей оптимизацией системы навигации предусмотрена на 2024 год (п. 5.3 Плана мероприятий по комплексному развитию Ангарской ГБ). Приемно-диагностическое отделение будет находиться на первом этаже здания БСМП, единая клинико-диагностическая лаборатория – в здании Перинатального центра. Для централизации диагностических служб за счет собственных средств Ангарской ГБ ведется строительство теплого перехода между зданиями БСМП и Перинатального центра (договор от 24.08.2023 на сумму 17,6 млн. р., срок окончания работ – 21.05.2024).
Штатное расписание не соответствует утвержденным нормам. В настоящее время в структуре Ангарской ГБ сохранены практически все подразделения, имеющиеся в структурах реорганизованных учреждений, при этом по большинству из них отмечается несоответствие рекомендуемым штатным нормативам, установленным действующими порядками оказания медицинской помощи. К примеру, в штатном расписании женской консультации на 01.12.2023 предусмотрено 7,25 ед. врачей-акушеров-гинекологов и 11 ед. акушерок, тогда как исходя из рекомендуемых нормативов в Порядке № 1130н должно быть 17 ед. врачей-акушеров-гинекологов и 17 ед. акушерок. Кроме этого в штатном расписании женской консультации отсутствуют 5,5 ед. медицинских регистраторов, врач-офтольмолог, операционная медицинская сестра. По пояснению учреждения, указанные должности планируется ввести в 2024 году. Несоответствие рекомендуемым штатным нормативам отмечено и в других подразделениях больницы (отделение скорой медицинской помощи, терапевтические отделения № 1 и № 2, и др.); - на дату завершения настоящего мероприятия выполнено следующее: создана единая многопрофильная медицинская организация Ангарская ГБ, оказывающая первичную медико-санитарную, специализированную помощь и скорую медицинскую помощь; в структуру Ангарской ГБ включен отдел ведомственного контроля и качества безопасности медицинской деятельности (ранее такой отдел был только в Ангарской БСМП); создана единая аптека (размещена в здании Перинатального центра), что позволило освободить помещения для врачебных кабинетов, укрупнить закупки лекарственных препаратов, сократив их у единственного поставщика (с 293 закупок в 1 полугодии 2022 года до 266 закупок в 1 полугодии 2023 года), что привело к увеличению полученной по торгам экономии (с 1,5 млн. р. в 1 полугодии 2022 года до 8,2 млн. р. в 1 полугодии 2023 года).
Как указано в распоряжении Правительства области от 26.05.2022 № 274-рп, реорганизация 3-х учреждений здравоохранения Ангарского городского округа проводилась в целях повышения качества оказания медицинской помощи. По результатам проведенного анализа следует констатировать, что основная цель реорганизации в краткосрочном периоде (в течение первого года после реорганизации) пока не достигнута:
- по данным мониторинга исполнения целевых значений критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных Территориальной программой госгарантий (представлены Минздравом по запросу КСП), по ряду критериев наблюдается снижение значений по состоянию на 01.07.2023 (после реорганизации) в сравнении со значениями за аналогичный период 2022 года (до реорганизации). Из приведенных в приложении 9 к настоящему отчету 9 критериев качества по 6 критериям значения за 1 полугодие 2023 года сложились ниже значений аналогичного периода 2022 года. К примеру, по критерию «Доля впервые выявленных онкологических заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных онкологических заболеваний в течение года» значение за 1 полугодие 2023 года составило 5,17 % (за 9 месяцев – 1,66 %), за 1 полугодие 2022 года в Ангарской БСМП – 6,29 %, в Ангарской ГБ № 1 – 68 %;
- отмечается рост обращений граждан, поступивших в Ангарскую ГБ в 2023 году (704 обращения), при этом по информации Ангарской ГБ за 2022 год по всем 4 учреждениям (Ангарской ГБ № 1, Перинатального центра, Ангарской БСМП, Ангарской ГБ) поступило 498 обращений. Среди обращений преобладают жалобы граждан на работу амбулаторно-поликлинических подразделений (541 обращение), а также на длительное ожидание приема узких специалистов и очередь для проведения исследований, недостатки лекарственного обеспечения, оказание медицинской помощи маломобильным пациентам на дому;
- наблюдается значительный рост расходов на выплату компенсации морального вреда и возмещение вреда, причиненного смертью кормильца (с учетом возмещения судебных расходов, затрат на проведение экспертизы и оплату услуг представителя). Если за 1 полугодие 2022 года такие расходы за счет всех источников составили 110 тыс. р. (1 чел.), то за аналогичный период 2023 года – 1 845 тыс. р. (6 чел.), за 11 месяцев 2023 года – 9 553,6 тыс. р. (12 чел.);
- увеличился объем штрафных санкций, взысканных страховыми медицинскими организациями и ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Если за первое полугодие 2022 года совокупный объем штрафов, взысканный с трех учреждений, составил 525,6 тыс. р., то за аналогичный период 2023 года с Ангарской ГБ взыскано 658,8 тыс. р. (на 25 % больше). За 11 месяцев 2023 года он составил уже 1 411,4 тыс. р.
При снижении общего количества выявленных нарушений с 2 725 в 1 полугодии 2022 года до 1 731 нарушения в 1 полугодии 2023 года, в 2023 году впервые допущены нарушения по 5 кодам дефектов, за которые предусмотрены значительные штрафы. К примеру, по коду дефекта 2.2 «Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой ОМС времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи» установлено 7 случаев (за 11 месяцев 2023 года – 9 случаев).
По ряду дефектов отмечен рост количества выявленных нарушений. К примеру, с 10 до 16 случаев увеличилось количество нарушений по коду 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС» (за 11 месяцев 2023 года – 18 случаев); с 98 до 101 случая увеличилось число нарушений по коду 3.13 «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента» (за 11 месяцев 2023 года – 217 случаев).
Следует отметить позитивные изменения в результате проведенной реорганизации:
- создан единый call-центр (до реорганизации call-центры в учреждениях отсутствовали), благодаря которому внедрена и активно используется дистанционная запись на прием к врачу. Так, на 30.11.2023 из 286 тыс. посещений по записи 52 % (или 147,6 тыс. посещений) записаны на прием call-центром, и только 6 % (или 17 тыс. посещений) – регистратурой. Согласно положению о call-центре от 21.02.2023 в его основные задачи и функции входит обеспечение явки больных по предварительной записи посредством телефонной связи за день до приема врача и времени приема; активное приглашение определенных групп прикрепленного населения в поликлиники, в том числе для проведения профилактических мероприятий, а также лиц, не посещающих поликлиники более 1 года;
- с марта 2023 года организована работа школ по профилактике хронических неинфекционных заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертония, бронхиальная астма), занятия в которых проходят, в среднем, два раза в месяц в группах по 10-11 человек;
- в целях повышения территориальной доступности первичной медико-санитарной помощи после проведенного ремонта открыто здание по адресу: г. Ангарск, 86 кв., д. 21, в которое перемещено одно из двух терапевтических отделений поликлиники № 2, открыты кабинеты узких специалистов, процедурный и смотровой кабинеты, и др. Таким образом, если до реорганизации первичная медико-санитарная помощь оказывалась по 2 адресам (мкр. 22, д. 23 и ул. Горького, д. 24), то после реорганизации – по 3 адресам;
- за счет доходов от оказания платных услуг и целевой субсидии из областного бюджета в 2023 году начат капитальный ремонт ряда помещений в здании Ангарской БСМП (мкр. 22, д. 23) для открытия в них 3 операционных и палатного блока (ремонт 2-х из них планируется завершить в конце 2023 года, ремонт еще одной – в июне 2024 года). После открытия новых операционных планируется увеличение палатного блока отделения анестезиологии и реанимации для более комфортного пребывания пациентов за счет освобождения площади в связи с переездом операционной в новое помещение. Число операционных вырастет до 14 единиц, что позволит сократить дооперационный период пребывания пациентов в стационаре;
- на базе стационара Ангарской БСМП начато формирование единого комплекса отделений хирургического профиля, в результате экстренная и неотложная медицинская помощь пациентам с сочетанными и множественными травмами будет оказываться по одному адресу и повысит выживаемость указанных пациентов. На дату завершения настоящего экспертно-аналитического мероприятия в блоке Ангарской БСМП уже размещены 2 хирургических отделения, нейрохирургическое отделение, отделение травматологии и ортопедии и отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. По информации учреждения, после открытия новой операционной и палатного блока будет перемещено отделение челюстно-лицевой хирургии (запланировано на 2024 год);
- в целях обеспечения квалифицированными кадрами в течение 2023 года Ангарской ГБ заключено 13 договоров о целевом обучении (высшее образование – 10 шт., среднее профессиональное – 3 шт.).
На сегодняшний день не решен целый ряд вопросов по развитию Ангарской ГБ. Минздравом 19.06.2023 утвержден План мероприятий «Дорожная карта» по комплексному развитию Ангарской ГБ, включающий организационно-методические мероприятия, мероприятия по укреплению финансовой стабильности медицинской организации в переходный период, материально-техническому обеспечению и развитию, оснащению оборудованием в соответствии с профильными порядками, совершенствованию структуры и организационно-методической деятельности, внедрению современных информационных технологий, укомплектованию врачебными кадрами, устранению дефицита кадров в первичном звене, и др. Сроки исполнения распределены на период 2023-2026 годов. На дату подготовки настоящего отчета многие мероприятия не завершены.
Учитывая изложенное, оценить в полной мере эффективность проведенной реорганизации в краткосрочном периоде (в течение первого года после завершения юридических действий по реорганизации) невозможно.
Обобщая полученные в ходе экспертно-аналитического мероприятия результаты, можно сделать вывод о том, что реорганизация учреждений является сложным и длительным процессом, который требует детальной и глубокой проработки вопросов, в том числе возможных социально-экономических последствий, формирования четкого плана по трудоустройству каждого сотрудника, финансирования реализации того или иного направления. По мнению КСП, целесообразно проведение общественных слушаний при принятии решений о проведении реорганизаций учреждений здравоохранения.
Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия направлен в Законодательное Собрание Иркутской области и в Правительство Иркутской области.
В Правительство Иркутской области направлено информационное письмо.